343 Fagörorkutrygging FÍH
VÁTRYGGINGARSKILMÁLAR

1. 1. Almenn ákvæði.

   1.1 Skilmálar þessir gilda um fagörorkutryggingu sem er hópvátrygging fyrir einstaklinga í þeim hópi sem er nánar tilgreindur í hópvátryggingarsamningi um milli vátryggingartaka og Tryggingamiðstöðvarinnar hf.
   1.2 Grundvöllur vátryggingarinnar er hópvátryggingarsamningurinn milli aðila, skilmálar þessir og önnur gögn sem tengjast samningnum, bæði við upprunalega gerð hans og síðar, hafi ábyrgð félagsins fallið niður.
   1.3 Í skilmálum þessum hafa eftirtalin hugtök eftirfarandi merkingu: a. félagið, Tryggingamiðstöðin hf., b. vátryggingartaki, Félag íslenskra hljómlistarmanna (FÍH), c. hópur, Félagsmenn í FÍH sem hafa aðild að sjúkrasjóði félagsins, d. vátryggður, sá þátttakandi í hópnum og hvers heilsu vátryggingin tekur til, jafnramt sem hann er rétthafi bóta eftir að vátryggingaratburður hefur orðið nema annar sé tilgreindur sem rétthafi, e. vátryggingarsamningur, sá samningur sem í gildi er milli félagsins og vátryggingartaka um vátrygginguna, f. vátryggingarfjárhæð, sú fjárhæð sem greidd er út við vátryggingaratburð.
   1.4 Félagið gefur út skírteini fyrir vátryggingunni til vátryggingartaka og lætur vátryggðum staðfest afrit þess í té.

2. 2. Aðild að vátryggingunni.

   2.1 Þeir sem átt hafa aðild að sjúkrasjóði vátryggingartaka í 6 mánuði samfleytt verða sjálfkrafa þátttakendur í þeim hópi sem vátrygging þessi tekur til. Þátttaka er þó háð aldursmörkum skv. (samkvæmt) gr. (grein) 3.2.
   2.2 Fullgildir félagar FÍH geta sótt um trygginguna þó svo að þeir eigi ekki aðild að sjúkrasjóðnum. Umsókn þeirra um vátrygginguna skal fylgja staðfesting frá FÍH um félagsaðild þeirra.

3. 3. Upphaf ábyrgðar félagsins, gildistími vátryggingarinnar og lok hennar.

   3.1 Ábyrgð félagsins gagnvart vátryggðum hefst þegar hann uppfyllir skilyrði til þátttöku í hópnum skv. 2. gr. Gagnvart þeim sem sækja um vátrygginguna skv. gr. 2.2 hefst ábyrgð félagsins vegna sjúkdóma þó ekki fyrr en að liðnum þremur mánuðum frá móttöku umsóknar og staðfestingu um félagsaðild. Ábyrgð félagsins lýkur í lok þess almannaksmánaðar er þátttöku vátryggðs í hópnum lýkur.
   3.2 Þrátt fyrir ákvæði 1. mgr. (málsgreinar) tekur vátryggingin ekki til einstaklings yngri en 18 ára og ábyrgð félagsins lýkur við lok þess vátryggingarárs er vátryggður nær 64 ára aldri.
   3.3 Þrátt fyrir ákvæði 1. og 2. mgr. fellur vátryggður úr hópnum um leið og hann hefur orðið fyrir bótaskyldum vátryggingaratburði skv. gr. 7.1.
   3.4 Vilji vátryggingartaki segja vátryggingunni upp skal uppsögnin vera skrifleg. Vilji þátttakandi hætta þátttöku í hópnum áður en ábyrgð félagsins lýkur gagnvart honum sbr. 1-3. mgr. (málsgrein) skal hann tilkynna það félaginu skriflega.
   3.5 Ábyrgð félagsins lýkur, ef vátryggingarsamningurinn fellur úr gildi.

4. 4. Iðgjaldið.

   4.1 Iðgjaldið er ákveðið samkvæmt gildandi gjaldskrá á hverjum tíma.
   4.2 Félagið áskilur sér rétt til breytinga á iðgjaldaskrá, ef almenn áhættuaukning verður eða almennar forsendur vátryggingarinnar reynast aðrar en byggt er á í tæknilegum grundvelli vátryggingarinnar.

5. 5. Iðgjaldagreiðslur og áhrif þess sé iðgjald ekki greitt.

   5.1 Greiða skal fyrsta iðgjald þegar vátryggingin gengur í gildi og síðari iðgjöld á tilgreindum gjalddögum. Félagið sendir vátryggingartaka tilkynningu um greiðslu iðgjaldsins. Í tilkynningunni skal greiðslufrestur tilgreindur sérstaklega sem skal vera einn mánuður hið skemmsta frá þeim degi sem tilkynningin er send.
   5.2 Iðgjald ákveðst skv. gildandi gjaldskrá á hverjum tíma og greiðir vátryggingartaki iðgjald fyrir alla í hópnum. Í lok hvers vátryggingarárs greiðir vátryggingartaki iðgjald fyrir hvern þann sem gengið hefur í hópinn á árinu og reiknast iðgjaldið hlutfallslega fyrir þann tíma sem ábyrgð félagsins gilti gagnvart viðkomandi. Jafnframt endurgreiðir félagið vátryggingartaka iðgjald fyrir þann sem gengið hefur úr hópnum á sama tímabili og endurgreiðist það hlutfallslega fyrir þann tíma sem liðinn er frá úrgöngunni.
   5.3 Sé iðgjald ekki greitt þegar greiðslufresti lýkur skv. 1. mgr. er félaginu heimilt að senda sérstaka aðvörun þar sem greiðslu er krafist innan 14 daga ella fellur vátryggingin niður sé iðgjaldið þá enn ógreitt.
   5.4 Hafi vátryggingartaki ekki samið sérstaklega við félagið um greiðslu iðgjaldsins áður en frestur skv. 3. mgr. rennur út telst það ógreitt, ef það er ekki að fullu greitt þegar fresturinn er úti.
   5.5 Krafa um greiðslu iðgjalds er send á heimilisfang vátryggingartaka sem tilgreint er í þjóðskrá nema hann hafi tilgreint annað heimilisfang sérstaklega. Breytingar á tilgreindu heimilisfangi skal þegar í stað tilkynna félaginu.
   5.6 Falli vátrygging niður skv. 3. mgr. skal vátryggingartaki engu að síður greiða iðgjald fyrir það tímabil sem vátryggingin var í gildi. Reiknast þá iðgjaldið sem um skammtímatryggingu hafi verið að ræða.

6. 6. Svik og rangar upplýsingar.

   6.1 Hafi vátryggingartaki við gerð vátryggingarsamnings eða endurnýjun eða vátryggður í tengslum við umsókn sína um aðild að hópnum sviksamlega eða með öðrum hætti vanrækt skyldu sína til að veita félaginu upplýsingar um atvik sem haft geta þýðingu fyrir mat þess á áhættunni og vátryggingaratburður hefur orðið fellur ábyrgð félagsins niður í heild eða að hluta, sbr. 83 gr. vátryggingarsamningalaga. Rangar og ófullnægjandi upplýsingar veita félaginu ennfremur rétt til að segja vátryggingunni upp, sbr. 84. gr. laganna.
   6.2 Veiti sá er hyggst krefja félagið bóta rangar upplýsingar sem hann veit eða má vita að leiða til þess að hann fær greiddar bætur sem hann á ekki rétt til fellur bótaréttur hans niður og félagið getur sagt upp öllum vátryggingarsamningum sínum við viðkomandi eins og nánar greinir í 120. gr. vátryggingarsamningalaga.

7. 7. Vátryggingaratburðurinn – bótasvið.

   7.1 Vátryggingaratburður samkvæmt vátryggingu þessari telst hafa orðið þegar vátryggður hefur af völdum sjúkdóms eða slyss misst til frambúðar getu sína og færni að öllu leyti (100%) til að hafa atvinnu af því starfi sem aðild hans að FÍH er bundin við.
   7.2 Það er skilyrði fyrir bótaskyldu úr vátryggingunni að vátryggingaratburðurinn verði á þeim tíma sem vátryggður var aðili að hópnum.

8. 8. Takmarkanir á bótaskyldu.

   8.1 Vátryggingin bætir ekki tjón, ef vátryggingaratburður verður: a. af völdum slyss eða sjúkdóms sem vátryggður verður fyrir í handalögmáli eða við þátttöku í refsiverðum verknaði, b. af völdum slysa í keppni eða við æfingar til undirbúnings fyrir keppni í hvers konar íþróttum, c. af völdum slyss í hnefaleikum, hvers konar glímu, akstursíþróttum, drekaflugi, svifflugi, fallhlífarstökki, teygjustökki, fjallaklifri, bjargsigi eða við froskköfun, d. vegna ljósbaða, lækningameðferðar, skurðaðgerðar eða lyfjanotkunar, nema það sé að læknisráði vegna slyss eða sjúkdóms, sem leitt hefði til bótaskylds vátryggingaratburðar, e. af völdum matareitrunar, drykkjareitrunar eða neyslu áfengis, deyfi- og/eða eiturlyfja eða annarra nautnalyfja, f. af völdum eitraðra lofttegunda, nema það hafi orðið skyndilega og án vilja vátryggðs, g. beint eða óbeint af völdum kjarnabreytinga, jónandi geislunar, mengunar af geislavirkum efnum, kjarnaeldsneytis og kjarnaúrgangsefnis eða af völdum styrjaldar, innrásar, hernaðaraðgerða, borgararósta, uppreisnar, uppþots eða svipaðra aðgerða, h. beint eða óbeint af völdum jarðskjálfta, eldgoss, flóða, skriðufalla, snjóflóða eða annarra náttúruhamfara, i. rakinn til slyss vegna hvers konar líffræðilegra eða efnafræðilegra áhrifa og/eða eitrunar, þar með talið vegna sýkla og veira, af völdum hryðjuverka, j. af völdum sjúkdóms sem hefur greinst eða sýnt einkenni, þ.á m. (þar á meðal) af völdum slyss, áður en ábyrgð félagsins hefst.
   8.2 Valdi vátryggður vátryggingaratburði af ásetningi eða stórkostlegu gáleysi fer um ábyrgð félagsins eftir því sem segir í 89. og 90. gr. laga um vátryggingarsamninga. 8.3 Vátryggingin bætir ekki tjón, ef vátryggður deyr innan þrjátíu daga eftir að vátryggingaratburður varð hvort sem andlátið er vegna sömu atvika og leiddu til vátryggingaratburðarins eða af öðrum orsökum.

9. 9. Ráðstafanir og tilkynningar um vátryggingaratburð eða hættu á honum, gagnaöflun og áhrif þess sé ekki tilkynnt um atburðinn.

   9.1 Vátryggður skal leita læknis strax eftir að slys eða sjúkdóm hefur borið að höndum, gangast undir nauðsynlegar læknisaðgerðir og fara í öllu að fyrirmælum læknis svo komast megi hjá eins og kostur er að vátryggingaratburður verði.
   9.2 Tilkynna skal tafarlaust um vátryggingaratburð, svo og slys og sjúkdóma sem hætta er á að leitt geti til vátryggingaratburðar, á þar til gerðum eyðublöðum félagsins, ef unnt er, annars á annan hátt til bráðabirgða.
   9.3 Þegar félaginu hefur borist tilkynning skv. 2. mgr. er því heimilt í því skyni að leggja mat á bótaskyldu sína að afla nauðsynlegra upplýsinga frá læknum, sjúkrahúsum og öðrum stofnunum um heilsufar og sjúkrasögu vátryggðs, þ.m.t. (þar með talið) afrits sjúkraskrár. Skal vátryggður veita samþykki sitt í þessu sambandi eins og þörf krefur hverju sinni.
   9.4 Þegar vátryggingaratburður hefur orðið skal hann staðfestur með rökstuddri matsgerð tveggja lækna, öðrum tilnefndum af félaginu en hinum af vátryggðum. Í matsgerðinni skal ennfremur staðfest hvenær vátryggingaratburðurinn varð. Komist læknarnir ekki að sameiginlegri niðurstöðu skal dómstjórinn við Héraðsdóm Reykjavíkur fenginn til að tilnefna þriðja lækninn sem oddamann við matsgerðina og ræður þá niðurstaða meiri hluta matsmanna. Félagið greiðir kostnað við öflun matsgerðarinnar og nauðsynlegra gagna svo hana megi framkvæma.
   9.5 Vátryggður glatar rétti til bóta úr vátryggingunni ef ekki er gerð krafa um bætur með sannanlegum hætti til félagsins innan árs frá því að hann fékk vitneskju um þau atvik sem hún er reist á.

10. 10. Greiðslur bóta.

    10.1 Bætur skulu greiðast vátryggðum innan 14 daga eftir að félagið átti þess kost að afla þeirra gagna sem þörf var á til að meta vátryggingaratburðinn og ákveða fjárhæð bóta. Þó skulu þær aldrei greiddar fyrr en að liðnum 45 dögum frá þeim degi er vátryggingaratburður varð. Greiðir þá félagið í einu lagi bæturnar miðað við þá vátryggingarfjárhæð sem í gildi var á þeim degi sem vátryggingaratburður varð. 10.2 Vátryggður á rétt á vöxtum af kröfu sinni skv. 123. gr. laga um vátryggingarsamninga.

11. 11. Vísitölubinding vátryggingarfjárhæða og iðgjalds.

    11.1 Vátryggingarfjárhæðir þær sem greindar eru í skírteini eða endurnýjunarkvittun breytast 1. dag hvers mánaðar í réttu hlutfalli við vísitölu neysluverðs til verðtryggingar miðað við grunnvísitölu þá sem greind er í skírteini eða endurnýjunarkvittun.
    11.2 Ef iðgjald greiðist á fleiri gjalddögum en einum skal iðgjald á öðrum og síðari gjalddögum breytast á sama hátt í hlutfalli við vísitölu neysluverðs til verðtryggingar.
    11.3 Lækki vísitalan hefur það ekki áhrif til lækkunar á vátryggingarfjárhæð eða iðgjaldi.
    11.4 Verði breyting á grundvelli vísitölu neysluverðs skal fara að fyrirmælum Hagstofu Íslands um tengingu vísitölu skv. nýjum grundvelli við vísitölu skv. eldri grundvelli.

12. 12. Fyrning.

    12.1 Krafa um vátryggingarfjárhæðina fyrnist á tíu árum frá lokum þess almanaksárs sem vátryggður fékk nauðsynlegar upplýsingar um þau atvik sem krafa hans er reist á. Krafan fyrnist þó í síðasta lagi á 20 árum. Aðrar bótakröfur, sem kunna að vera reistar á vátryggingarsamningnum, fyrnast á fjórum árum frá lokum þess almanaksárs sem vátryggður fékk nauðsynlegar upplýsingar um þau atvik sem kröfurnar eru reistar á. Þær fyrnast þó í síðasta lagi á 10 árum.
    12.2 Aðrar kröfur sem tengjast vátryggingarsamningi, svo sem krafa um iðgjald, fyrnast eftir almennum lagareglum um fyrningu skulda og annarra kröfuréttinda.

13. 13. Þagnarskylda.

    13.1 Félagið og starfsfólk þess fer með upplýsingar varðandi vátrygginguna og hvaðeina er viðkemur kröfum um bætur og uppgjöri bóta sem trúnaðarmál.

14. 14. Lög um vátryggingarsamninga.

    14.1 Að öðru leyti en kveðið er á um í skilmálum þessum, vátryggingarskírteini eða öðrum gögnum, sem vátryggingarsamningurinn byggir á, gilda um hann lög um vátryggingarsamninga nr. 30/2004.

15. 15. Meðferð ágreiningsmála.

    15.1 Verði ágreiningur um vátrygginguna skal íslenskur dómstóll skera úr honum samkvæmt íslenskum lögum.
    15.2 Ágreiningi varðandi vátryggingarsamning og bótaskyldu félagsins að öðru leyti má skjóta til Tjónanefndar vátryggingarfélaganna og úrskurðarnefndar í vátryggingamálum. Upplýsingar um þessar nefndir og starfshætti þeirra má fá hjá félaginu.
    15.3 Þrátt fyrir úrræði skv. 2. mgr. er aðilum heimilt að leggja ágreininginn fyrir dómstóla. Slík mál skulu rekin fyrir Héraðsdómi Reykjavíkur.
    15.4 Heimili félagsins og varnarþing er í Reykjavík. Skilmálar þessir gilda frá 1. janúar 2009.